חברת הביטוח כלל תשלם לבת 81 מאשדוד שהפכה לסיעודית, פיצוי בסך כ-200 אלף ₪ ותחזיר לה פרמיות הביטוח שגבתה מאז הפכה לסיעודית. כך עולה מהסכם פשרה בין באי כוחה עורכי הדין גיל וניצן הראל לבין חברת הביטוח בעקבות תביעה שהגישה לבית משפט השלום בבת ים.

מהתביעה עולה כי הקשישה נפלה על ברך ימין בחודש ספטמבר 2019,  חשה כאב חד בברך שהתגבר עד כדי אי יכולת דריכה על הרגל. בצילום התברר כי קרעה את מיניסקוס ואת רצועות הברך. כתוצאה מהפגיעה בברך היא סבלה מקושי בהליכה, עמידה ומכאבים קבועים שריתקו אותה למיטתה בחלק גדול מהיום. בנוסף היא הפסיקה לתפקד באופן עצמאי ונזקקה לעזרה בפעולות היומיומיות.

מכיוון שהיא ובעלה נהגו לשלם מזה כ-20 שנה למעלה מ 900 ₪ לחודש פרמיות לביטוח הסיעודי בחברת כלל ולאור העובדה שהביטוח הלאומי העניק לה גמלת סיעוד, הם היו בטוחים שחברת הביטוח תשלם לה אף היא גמלה חודשית בסך  9,726.43, כפי שנקבע בפוליסת הסיעוד.

להפתעתה חברת כלל דחתה את תביעתה וגם את הערעור שהגישה, בטענה כי היא עצמאית ב"מעברים" מישיבה לעמידה, אוכלת לבד, שולטת בסוגרים ורק אינה עצמאית בכל הקשור בהלבשה ורחצה.

בעקבות כך היא הגישה תביעה לבית המשפט ובאי כוחה עורכי הדין גיל וניצן הראל העוסקים בתביעות נגד חברות ביטוח, טענו כי חברת כלל לא התייחסה למכלול המסמכים והבעיות הרפואיות. זאת בנוסף לחוות הדעת הרפואית מטעמה, אשר מפרטת כי היא מרותקת לכיסא גלגלים, אינה מסוגלת לקום משכיבה במיטה לישיבה ולקום מישיבה בכיסא לעמידה. בנוסף היא אינה מסוגלת להתלבש, להתרחץ ולהתנייד ממקום למקום. לאור מצבה טענו, היא עונה על למעלה מ- 3 קריטריונים להגדרה של סיעודית ולכן היא זכאית לעזרה סיעודית ושיקום.

באי כוחה ציינו בתביעה כי הקשישה אינה יוצאת מביתה בשל מצבה הרפואי והתפקודי הקשה, מאז חודש אוקטובר 2019 וזאת בשל הבעיות התפקודיות הקשות. לטענתם היא זקוקה לסיוע בבישול, ניקיונות ,כביסה, גיהוץ, מקלחת, שירותים ,הליכה, לבוש ואילו חברת הביטוח פעלה בניגוד להוראות החוק והפוליסה ועשתה הכל בכדי לחמוק מחובתה.

הקשישה שמרה על רצף זכויותיה לאורך כל התקופה חרף העלאת הפרמיות במהלך השנים. לטענת באי כוחה, כספים רבים משולמים לחברת הביטוח וכאשר היא נזקקת לגמלת סיעוד, חברת ביטוח מערימה קשיים בלתי רגילים על תוך פגיעה ברגל גסה בזכויותיה.

בעקבות הגשת התביעה נחתם לאחרונה הסכם פשרה לפיו חברת הביטוח תשלם לקשישה כ-200 אלף ₪, תחזיר לה הפרמיות ששילמה מאז שהפכה לסיעודית. זאת בנוסף לגמלת סיעוד בסך 50 אלף ₪ שקיבלה מהביטוח הלאומי.

צילום: iStock