מצב סיעודי הוא מצב איום ונורא עבור כל אחד ואחת מאיתנו, אף אחד לא רוצה להגיע למצב שכזה או שאחד מבני משפחתו יגיע למצב שאינו יכול לנהל את חייו בעצמו אך לצערנו המקרים האלו קורים וזו הסיבה שלא מעט אנשים מבטחים את עצמם מראש.
תביעת סיעוד נגד חברת הביטוח היא תביעה מורכבת ומסובכת אך בגלל ריבוי המקרים בשנים האחרונות ועקב הבירוקרטיה המרגיזה שהתגלו בעבר הוסקו המסקנות והתהליך היום יותר נוח ויותר מהיר אבל עדיין לא מדובר בתהליך שהיינו בוחרים לעבור אותו אם לא היינו חייבים. טעות לחשוב כי תביעה בגין מצב סיעודי היא נחלתם של אנשים מבוגרים בלבד, לצער כולנו לא מעט אנשים מגיעים למצב סיעודי גם בגילאים צעירים יותר כתוצאה ממחלות קשות או תאונות ולכן חשוב לעשות ביטוח מראש כי אנחנו לעולם לא נדע מתי זה יגיע גם אלינו.
מצב סיעודי – מהן הפעולות לפיהן נקבע מצב סיעודי?
לא מעט פעמים אנו שומעים על הבדיקות המעצבנות, יש שיאמרו אפילו המשפילות של חברות הביטוח או הביטוח הלאומי כשזה מגיע להוכחת מצב סיעודי. אז נכון שמדובר בבדיקות פולשניות שגורמות לכל אדם שתובע בגין מצב סיעודי תחושה לא נעימה ולא נוחה אבל הסיבה למעשה לבדיקות האלו היא לא מעט רמאים ושרלטנים שניסו בעבר וכנראה ינסו גם בעתיד לנסות להוציא כספים שלא מגיע להם. כאשר אדם מדווח על מצב בריאותי ירוד הפעולות הנבדקות הן לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולבדוק חוסר הניידות. במידה והאדם הנבדק אינו מצליח לבצע לפחות 3 פעולות מהרשימה ביותר מחמישים אחוזים אזי הוא יהיה זכאי להיחשב כסיעודי ויזכה בתביעה מול חברת הביטוח.
מצב סיעוד – לא רק בגלל מצב פיזי
לא רבים יודעים ומכירים את החוקים והתקנות בפוליסות הביטוח השונות, אבל הגשת תביעות סיעוד אפשרית לא רק בגין מצב פיזי אלא גם בגלל מצב נפשי הקרוי בשפה המקצועית "תשישות נפש". בפוליסות השונות של חברות הביטוח מצב זה מוגדר כפגיעה בפעילות המוחית וביכולת השיפוטית, כלומר מצב שבו האדם זקוק להשגחה צמודה ועזרה צמודה כי אינו יכול להיות אחראי על עצמו. הדוגמה המוכרת ביותר היא מחלת אלצהיימר, מחלה שבה האדם לא זוכר לפעמים אפילו היכן הוא גר ולכן יש במקרה כזה סיכון אמיתי ומוחשי.
מול מי מתנהלת התביעה בגין מצב סיעודי?
התביעה עצמה היא מול חברת הביטוח אך כמובן שבנוסף להצהרות של המבוטח יש חובה להציג גם חוות דעת רפואיות ומסמכים רלוונטיים מביטוח לאומי ומקום העבודה. לרוב כאמור מדובר באנשים שכבר נמצאים במצב שאינם יכולים לתפקד בעצמם ובטח שלא לנהל בעצמם תביעה מורכבת מסוג זה ולכן בני המשפחה הם אלו שלרוב עושים את הפעולות באופן מעשי. מי שנקלע למצב סיעודי ואין לו את העזרה הדרושה מסביב יכול למצוא עצמו במצב שבו הוא למעשה לא תובע את הזכויות המגיעות לו רק כיוון שאינו יכול לעשות זאת.
