מאת בני סלוטקי
חוכמת הטעויות
לפעמים אנחנו טועים. חלקנו טועים הרבה, חלקנו קצת. אבל כולנו טועים. לפעמים הטעויות מסתיימות בתוצאות הרון אסון, ולפעמים אנחנו לומדים מהטעויות, ומודים לאלוהים שקיבלנו את ההזדמנות ללמוד מהטעות וחסכנו בחיי אדם. ההבדל הגדול בין טעות גורלית לטעות טובה (שלמדנו ממנה), הוא היכולת שלנו להכיר בעובדה שאנחנו טועים. ומוכנים שאחרים יגידו לנו שאנחנו טועים. מנהל, שבטוח שהוא הכי מנוסה והכי חכם ותמיד צודק, ושהעובדים שלו מפחדים לומר לו אחרת, לא יהיה צודק לאורך זמן. כי גם המנהל הכי מקצועי בעולם, הוא אנושי, ועשוי לעשות טעויות. ואם אף עובד לא יעז לומר למנהל שהוא עושה טעות, הטעות עשויה להסתיים בטרגדיה. מנהלים שבטוחים שהם תמיד צודקים לא מפיקים את הלקחים הנכונים מהטעויות. כי אחרי שהטעות גררה תאונה, למנהל יהיה עוד יותר קשה להודות בטעותו. לאנשים קשה מאוד להתמודד עם ההשלכות של המעשים שלהם, והם נוטים להצדיק את מעשיהם בכל דרך, כך שלא יצטרכו לחיות עם העובדה שהם לא היו בסדר, ובאשמתם קרה אסון. כך נוצר מעגל אינסופי שבו אין הפקת לקחים אמיתית מאירועים, והאירועים חוזרים על עצמם שוב ושוב. וזה קורה כמעט בכל ארגון. פתחו את תיק אירועי הבטיחות, ותראו שאירוע שקרה לפני 5 שנים, נגרם מסיבות דומות לאירוע מלפני 10 שנים, המסקנות של חקירת האירוע היו דומות, והלקחים היו דומים. אז מה עושים כדי לצאת מהמעגל? לומדים איך לטעות.
לטעות זה חשוב
לפעמים אני מתנהג ממש כמו אידיוט. באמת. זה קורה כשאני לא מאפשר לעובדים שלי או לסובבים אותי לומר לי את זה, שאני מתנהג כמו אידיוט. וזה קורה, כי אני מפחד לטעות. הפחד מטעויות הוא גם פחד מביקורת, ומונע את האפשרות לקיום תהליך של משוב. השלב הראשון בשינוי צריך להתחיל מהיכולת לקבל ולתת משוב. משוב זה כלי רב עוצמה, שכל מנהל חייב להשתמש בו ביום יום. נסו לשאול את עצמכם בכנות: האם ההתנהגות שלי מעודדת את העובדים שלי לומר לי כשאני טועה? האם ההתנהגות שלי מעודדת אחרים להודות בטעויות? מה קורה אצלכם בארגון כשמישהו מודה בטעות? תולים אותו על עץ או מוקירים אותו על הפתיחות שלו? ברוב הארגונים, היכולת של הארגון ללמוד ולהפיק לקחים בצורה אפקטיבית, נובעת מתהליך ארוך טווח של שינוי חשיבתי ותפיסתי. למידה מטעויות היא יכולת נרכשת. רובנו לא נולדנו איתה, ואנחנו צריכים להשקיע זמן ומחשבה כדי ללמוד איך לטעות.
הצעד הראשון
הצעד הראשון בתהליך של שינוי מתחיל בגיבוש הערכים שמובילים את הארגון. את הערכים מרכיבה השפה וההתנהגות, והם מיושמים באמצעות תהליכים. בדקו כיצד אתם מתייחסים ללמידה הארגונית, לשיפור מתמיד, להפקת לקחים או לניהול תובנות בכל אחד מהשלבים. האם אלו ערכים אלו מודגשים ומתוקשרים לעובדים בחזון החברה, במדיניות שלה, או ביעדים? שלב בסיסי וחשוב מאוד הוא השפה. האם אנחנו בארגון חוקרים אירועים, מתחקרים עובדים, מחפשים אשמים בתחקירי אירועים? לחקירת אירוע קונוטציה שלילית מאוד. הנחקר הוא נאשם, והאשם צריך לשלם על טעויותיו. זוהי לא שפה שבונה תרבות שמעודדת למידה מטעויות. להפך. בתהליך פנימי של הפקת לקחים מאירועים (בשונה מחקירה חיצונית, שאכן מחפשים בה אשמים) אתם חייבים לאמץ שפה חיובית, ולמחוק מהז'רגון ומהטפסים מושגים שליליים, כמו חקירה ותחקיר, שמאיימים על העובדים, ולאמץ במקומם מונחים חיוביים, שקשורים ללמידה והפקת לקחים. במקום תאונות, חקירות ואשמים, חפשו הזדמנויות, אתגרים, ושיעורים לחיים.
תהליך השינוי
בין אם מדובר בתהליך אישי או בראיה כלל ארגונית, קודם כל צריך להודות בעובדה שדרוש שינוי. לא קל להודות בעובדה שאני צריך לשנות את ההתנהגות שלי, להודות שאני לא בסדר. ברור שקל יותר לומר, טוב אבל ככה זה אצלנו. ביטויים כאלו, כמו זאת התרבות פה, ככה זה בישראל, הם מקלט לאנשים שלא מוכנים עדיין לשינוי. זכרו שמדובר בתהליך ארוך ומורכב. בשביל לשנות התנהגות של אנשים ותרבות ארגונית צריך המון סבלנות. צריך להגדיר את היעדים, את התהליכים שיביאו לשינוי, ואת המדדים להצלחה בעמידה ביעדים. בתהליכים רכים של שינוי מחשבתי, תפיסתי והתנהגותי, המדדים לא חייבים להיות מורכבים. אפשר למדוד את התוצאות: האם הצלחנו לעודד את העובדים לדווח על כמעט תאונות, לעצור בזמן התנהגות או מצבים מסוכנים, להניף דגל אדום כשצריך ולתת משוב לאחרים, גם למנהלים. ברמה האישית אפשר למדוד כמה פעמים ביקשתי משוב, כמה פעמים נתתי משוב לאחרים, כמה שיחות משוב ניהלתי עם הצוות, ועד כמה אלו היו מוצלחים.
לנהל את הטעויות
כדי שהטעויות לא ינהלו אותנו, ונהיה עסוקים כל הזמן בכיבוי שרפות, אנחנו חייבים להתמקד בדברים החשובים, ולא רק בדחופים. המון ססמאות, נכון? כדי שאלו לא יהיו רק ססמאות, צריך לבנות תהליך ניהול הטעויות. אם הצלחנו לזהות את הטעויות בזמן, הן ימנעו את האירוע המסוכן הבא. זאת במידה ונשכיל לזהות את גורמי השורש לטעויות, נהפוך את המסקנות ללקחים, ואת הלקחים והתובנות ניישם ונשריש בשגרה. זה תהליך שלם, שצריך להגדיר, לנהל, לבקר, ולמדוד באופן שוטף. ההנהלה הבכירה בארגון חייבת להוביל את התהליך, וכל הארגון צריך לקחת בו חלק. בקצה אחד נמצא הממונה בטיחות, שמתחקר בעצמו את כל האירועים, ושומר לעצמו את הממצאים. בצד השני נמצא הארגון שבו מוקמים צוותי לימוד מאירועים, ששותפים בהם ממנהלים ועובדים, והלקחים שהם מפיקים מהאירועים נדונים ומופצים בתקשורת הארגונית, בפורטל, במייל, בלוחות המודעות ובישיבות צוות. התפקיד של ההנהלה הבכירה ומנהל הבטיחות הוא לוודא שהפעולות המתקנות הן אכן אפקטיביות ומבוצעות. אירוע שהלקח העיקרי ממנו הוא "טעות אנוש", והמסקנה היא "יש לעבוד לפי נהלים", הוא אירוע שלא למדנו ממנו כלום, וככל הנראה יחזור. פעולה מתקנות אפקטיבית היא כזאת שאפשר לבקר אותה: מה השינוי הנדרש, איך בודקים שאכן השינוי בוצע. בתהליך הלימוד מאירוע צריך לזהות את התסריט שהוביל לאירוע, ולא את האשמה של השחקנים. אם נחליף את השחקנים האירוע יחזור. אם נשנה את התסריט, ונחשוב איזה עוד תסריטים יכולים להוביל לאירוע דומה, יש לנו סיכויים טובים הרבה יותר למנוע את האירוע הבא, ולהטמיע תרבות של למידה אפקטיבית ואפס אירועים.
בני סלוטקי, יועץ לניהול והנדסת בטיחות. מומחה בהטמעת תהליכי בטיחות מבוססת התנהגות, הגורם האנושי בבטיחות, מדריך בטיחות ויועץ לבטיחות.
מקור המאמר: Articles.co.il/בני סלוטקי
